Wenn Ärzte Behandlungen abrechnen, die sie nie durchgeführt haben, oder Corona-Testzentren mehr Tests in Rechnung stellen als tatsächlich gemacht wurden, belastet das die Versichertengemeinschaft. "Abrechnungsbetrug ist häufig sehr einfach. Wer die Schwächen kennt, kann Kontrollmechanismen umgehen", sagte Torsten Haase von der Bayerischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG).
"Es geht darum, die schwarzen Schafe zu identifizieren"
Wie hoch der Schaden durch solche Fälle ist, zeigt die Bilanz der AOK Bayern: Im Abrechnungsjahr 2024/25 belief sich der ermittelte Schaden auf etwa 24,6 Millionen Euro. Die Krankenkasse registrierte rund 4.300 Hinweise auf mögliche Unregelmäßigkeiten. Das entspricht etwa neun Hinweisen pro Arbeitstag. Die tatsächlichen Schäden könnten noch deutlich höher liegen.
"Es geht nicht darum, jemanden unter Generalverdacht zu stellen, sondern die schwarzen Schafe zu identifizieren", sagte Irmgard Stippler, Vorstandsvorsitzende der AOK Bayern am Rande eines Pressegesprächs in Nürnberg.
Anonyme Hinweise helfen bei der Aufdeckung
Um Abrechnungsbetrug aufzudecken, ist die Krankenkasse auch auf Hinweise von außen angewiesen. Ekkehard Ellmann, Geschäftsbereichsleiter Recht bei der AOK Bayern, erhält solche Meldungen häufig über die anonyme Plattform "Vispato". Hinweise kämen beispielsweise von Versicherten, denen Unregelmäßigkeiten bei der Abrechnung auffallen.
"Die Hinweise, die wir von extern bekommen, sind ganz, ganz wichtig", sagt Ellmann. So könne es etwa sein, dass eine Leistung über eine Stunde abgerechnet werde, obwohl der Leistungserbringer tatsächlich nur fünf Minuten vor Ort gewesen sei.
Insgesamt kamen etwas über die Hälfte der rund 4.300 Hinweise von externen Personen, darunter Patienten und Beschäftigte im Gesundheitswesen. Die übrigen 46 Prozent entdeckte die AOK bei internen Prüfungen.
Bis zu sechs Jahren Gefängnis bei Betrug
Auch die ZKG geht seit Jahren gegen mutmaßlichen Abrechnungsbetrug vor. Seit ihrer Gründung im Jahr 2020 mussten sich nach eigenen Angaben knapp 400 Menschen vor Gericht verantworten. In besonders schweren Fällen wurden Freiheitsstrafen von fünf und sechs Jahren verhängt.
Die Ermittlungsverfahren richteten sich zu knapp einem Drittel gegen Ärzte. Weitere 20 Prozent betrafen Pflegedienste, 13 Prozent Betreiber von Corona-Testzentren und zehn Prozent Physiotherapeuten.
Die Folgen beträfen das gesamte Gesundheitssystem, betonte Torsten Haase, Leiter der ZKG: "Jeder erschlichene Euro fehlt Patienten, Pflegebedürftigen und den vielen ehrlichen Leistungserbringern."
Forderung nach besseren Kontrollen und KI-Einsatz
AOK Bayern und ZKG fordern von der Politik bessere Möglichkeiten, um Abrechnungsbetrug aufzudecken. So sollten beispielsweise Kontrollen durch den Medizinischen Dienst künftig auch unangekündigt möglich sein.
Auch Künstliche Intelligenz (KI) könnte dabei helfen, verdächtige Abrechnungen zu erkennen. Dafür brauche es einen rechtlichen Rahmen, der den Einsatz von KI ermöglicht und gleichzeitig den Datenschutz sicherstellt. "KI kann uns helfen, in großen Datenmengen bestimmte Muster zu erkennen", sagte Irmgard Stipple von der AOK.
Wie groß ist die Dunkelziffer?
Wie groß das tatsächliche Ausmaß des Abrechnungsbetrugs ist, soll eine von der AOK in Auftrag gegebene Dunkelfeldstudie klären. Ergebnisse werden in etwa einem Jahr erwartet. Die Krankenkasse erhofft sich davon neue Ansätze, um Betrug besser aufzudecken und zu verhindern.
Die Bekämpfung falscher Abrechnungen sei auch ein Beitrag zur finanziellen Stabilisierung des Gesundheitssystems. Allerdings ordnet die AOK die ermittelten Schäden in einen größeren Zusammenhang ein: Im Jahr 2024 wurden in Deutschland insgesamt 538 Milliarden Euro für das Gesundheitswesen ausgegeben. Die Betrugsbekämpfung sei deshalb nur ein Puzzleteil der notwendigen Maßnahmen.
Im Video: Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen
Rund 4.300 Hinweise auf falsche Abrechnungen im Gesundheitswesen gab es im Abrechnungsjahr 2024/25 allein bei der AOK Bayern.
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